FORM PENDAFTARAN

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA AVEGA CLUB INDONESIA
FAX : 0 2 1 - 7 7 7 7 7 2 8

1. Nama : .......................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Permpuan *)
2. Alamat : ................................................................................................................................................
Telp. Rumah : ....................................................... HP. ..........................................................
3. Type Kendaraan : G/GL/SG *) coret yang tidak perlu Tahun .................. No. Polisi ...........................
Bersedia dan setuju menjadi anggota AVEGA CLUB INDONESIA dengan mematuhi ketentuan yang berlaku, sebagai kelengkapan saya kirimkanPhotocopy STNK, SIM A, KTP dan KARTU KELUARGA demikian terima kasih.

..........................................., ................................. 2008


....................................................................................
Nama jelas & No. HP